VEHAMED – motie  over  maagzuurremmers.

Hiermee willen wij krachtig protesteren tegen de nieuwe Bf-reglementering die ons door minister Demotte opgelegd wordt.

Met deze reglementering worden huisartsen én patiënten nodeloos belast. De minister wil de indruk wekken de goede medische praktijk te bevorderen. Het tegendeel is echter waar. Waar een goede anamnese en klinisch onderzoek vaak volstaan om een adequate behandeling voor dyspepsie in te stellen en te monitoren, én toelaten de noodzaak van een endoscopie te bepalen, dient de patiënt zich nu al te vaak te onderwerpen aan een duur en belastend onderzoek, omdat de minister het zo wil. En de huisarts zit weer met een ingewikkelde, moeilijk te volgen Bf-regeling opgezadeld. Bovendien wordt de huisarts andermaal onterecht geblameerd als een onverantwoorde veelvoorschrijver en verantwoordelijk gesteld voor tekorten in het RIZIV-budget.

Daarnaast is de bedoeling van deze reglementering - en dat is evident het belangrijkste voor de minister - een substantiële besparing te realiseren. Ook dit roept bij ons grote twijfels op: hoe kan de minister in belangrijke mate de behandeling van een veel voorkomende pathologie met een belangrijke morbiditeit terugdringen? Temeer als het om de eerste keuzebehandeling ervan gaat. Wat is de logica hiervan en hoe realistisch is dit? Zeker als deze besparing moet gerealiseerd worden door het verplicht stellen van een duur onderzoek.

Namens Vehamed,
huisartsenkring van de regio Dendermonde,

dr De Gendt Bruno,
voorzitter
bruno.degendt@pi.be

• Als motivering voor de nieuwe PPI-reglementering stelt de minister het volgende:

“Uit beschikbare gegevens (Farmanet - Publieke apotheken) is gebleken dat de transfer van hoofdstuk IV naar hoofdstuk I van bepaalde maagzuurremmers (PPI en H₂RA) heeft geleid tot een sterk stijgend gebruik van deze geneesmiddelen. Van 2001 naar 2004 stegen aldus de jaarlijkse kosten voor het RIZIV van 119 miljoen € naar 149 miljoen € voor deze 2 klassen van maagzuurremmers (opmerking: voor 2004 gaat het om verwachte bedragen). Ondanks een belangrijke prijsdaling van de betrokken farmaceutische specialiteiten heeft dit aanleiding gegeven tot een aanzienlijke bijkomende belasting van het geneesmiddelenbudget.

Deze vaststelling heeft geleid tot de beslissing om maatregelen te nemen die een zo groot mogelijke garantie bieden voor het doelmatig gebruik van geneesmiddelen, dat wil zeggen een correcte behandeling van de juiste patiënten binnen de beperkingen van het geneesmiddelenbudget.“

• Hierop heeft de minister ons via een volmachtenbesluit een nieuwe draconische (50 blz. in het Staatsblad) Bf-reglementering opgelegd. Die heel wat vragen oproept...

• Vooreerst laten de Nederlandse cijfers ( http://www.sfk.nl/bezoekers/infogeneesmiddelen/DenF2004.pdf ) vermoeden dat het budget bij ons toch niet zo onredelijk overschreden werd: in 2003 bedroeg het Nederlandse budget van de maagzuurremmers 334 miljoen €, waarvan bijna 90% voor de PPI’s:

a.       190 miljoen € voor omeprazole (86% generisch)

b.       62 miljoen € voor Pantozol

c.       32 miljoen € voor Nexiam

Ter vergelijking dus bij ons: “Van 2001 naar 2004 stegen aldus de jaarlijkse kosten voor het RIZIV van 119 miljoen € naar 149 miljoen € voor deze 2 klassen van maagzuurremmers”

• De generieke PPI’s werden ondergebracht in B (ipv Bf), op voorwaarde dat hun prijs verminderd werd tot de helft van de merkgeneesmiddelen: zo immers zou het budget de verwachte stijging van het aantal voorschriften kunnen opvangen.

Prijsevolutie vd PPI’s:                                                               2002                            2005    

a.       Losec  28 caps 10mg                                       35,20 €                         31,70 €

b.       Losec  28 caps 20mg                                       53,32 €                         47,22 €

c.       Losec  28 caps 40mg                                       92,17 €                         80,63 €

d.       omeprazol  28 caps 10mg (div generica)                                                 15,92 €

e.       omeprazol  28 caps 20mg (div generica)                                                 26,35 €

f.        omeprazol  28 caps 40mg (div generica)                                                            40,76 €

en voor de goedkoopste generiek wordt dat zelfs

g.       Sedacid 28 compr 20mg                                                                      20,25 €

dus duidelijk meer dan een halvering van de prijs van de generieke PPI’s tov de prijzen van de merkgeneesmiddelen van 2002; hiermee waren de farmaceutische bedrijven duidelijk hun deel van de afspraak nagekomen. Door deze nieuwe PPI-reglementering houdt de overheid zich niet aan de gemaakte afspraak en toont de overheid zich andermaal een onbetrouwbare partner.

 

• De Belgische cijfers tonen aan dat het voorgeschreven aantal DDD’s (iets meer dan) verdubbeld is:

(grafiek: Pharma.be)  

(terloops weze opgemerkt dat wij niet begrijpen waarom de minister stelt dat het voorgeschreven volume verviervoudigd is; ook budgettair lijkt dat onwaarschijnlijk en zou dit een veel grotere implicatie moeten hebben)

• Weliswaar steeg het budget met zo’n 25%: van 119 miljoen € naar 149 miljoen €. Daartegenover staat een verdubbeling van het aantal DDD’s. Is dit dan zo’n slechte zaak? Bovendien was er een belangrijke besparing door de vermindering van het aantal gastroscopies (met specialistische consulten en biopsies, en ev ander bijkomend onderzoek; én telkens minstens 1 dag werkverlet voor wie werkt). Ook dit moet in rekening gebracht worden.

• Ook stellen we ons de vraag of hier geen rekening gehouden dient te worden met de recuperatie van het overschreden geneesmiddelen-budget dmv het claw-back mechanisme?

• De stijging van het budget is enkel te wijten aan het blijven voorschrijven van de merkgeneesmiddelen, waarvan het voorschrijfvolume slechts met één derde daalde. Of de oorzaak hiervan bij de huisartsen te zoeken is, is toch wel zeer de vraag: het is steevast de waarneming van de huisartsen dat specialisten bijna nooit generieke PPI’s voorschrijven. De gastro-enterologen behoren tot de specialisten die ondermaats generica voorschrijven. Bovendien blijft het voor de huisarts een immer weerkerend moeizaam proces de patiënt die terugkomt van een gastroscopie te overtuigen een generieke PPI te nemen ipv het door de specialist voorgeschreven merkgeneesmiddel. Dit lukt niet altijd. Dit verklaart (minstens te dele) waarom ook huisartsen merkgeneesmiddelen voorschrijven.

Overigens roept dit ook vragen op over het beleid: moet ook de overheid niet EBM handelen, en de nodige structurele maatregelen nemen om dit te ondersteunen? Wat is de logica van de terugbetaling van dure merkgeneesmiddelen, als er een merkelijk goedkoper generisch product voorhanden is? (En zoals nu: wat is de logica van de terugbetaling van een merkgeneesmiddel in B, tov de terugbetaling van het generisch geneesmidddel in C? Bovendien geeft dit een verkeerd signaal naar de patiënt toe.) Daarenboven weerspiegelt het verschil in remgeld helemaal niet het verschil in kostprijs van het geneesmiddel, integendeel zelfs. Waar dit verschil in remgeld nooit meer dan 4€ bedraagt, wordt dit verschil in remgeld minder als de prijs van het geneesmiddel hoog wordt, en wordt dit zelfs maar 1 eurocent meer voor 28 caps van 40mg ( voor een kostprijs van het merkgeneesmiddel van 80,63 € en voor een verschil in kostprijs van zo’n 40 € tov het generisch geneesmiddel ! ).  

    kostprijs:                   remgeld:                  WIGW

               Losec 28 compr 40mg                             80,63 €                    10,20 €                   6,80 €

               Omeprazole 28 caps 40mg (div generica)    40,76 €                    10,19 €                   6,11 €

Ook dit is mede verantwoordelijk voor de belasting van het budget, maar ligt helemaal in de handen van de overheid.

(Door een recente maatregel wordt deze anomalie enigszins aangepakt, doch zeker nog niet helemaal weggewerkt.)

• Bovendien moet de vraag gesteld worden of de beoogde beheersing van het budget niet veel beter zou gerealiseerd worden door een rationalisering van de terugbetaling en deze terugbetaling te beperken tot het bedrag ervan voor de generische PPI’s en H₂RA’s, of zelfs helemaal af te schaffen voor de merkgeneesmiddelen.

• De minister wil een “doelmatig gebruik van geneesmiddelen, dat wil zeggen een correcte behandeling van de juiste patiënten binnen de beperkingen van het geneesmiddelenbudget”. Toch maakt de huidige regelgeving het de ziekenfondsen wel mogelijk tussen te komen voor homeopatica edm, en dit zonder afremmend onderzoek, ook al zijn deze behandelingen helemaal niet EBM-wetenschappelijk onderbouwd. Ook al gebeurt dit in een ander kader, gelden niet dezelfde regels voor iedereen ?

• Ligt hier overigens ook geen mogelijkheid voor de minister om het budget te ondersteunen met de tussenkomsten die de mutualiteiten voor homeopatica edm uitbetalen (zoals hij destijds de ristorno’s die de apothekers aan de patiënten uitbetaalden, naar zich toe trok) ?

• Het lijkt alleszins een rationele maatregel in het kader van EBM, én voor het optimaal aanwenden van de beschikbare middelen, de terugbetaling onmogelijk te maken van niet-wetenschappellijk onderbouwde middelen als Homeopatica edm. Ook een maatregel van rechtvaardigheid en logica: als de geneesheer EBM moet voorschrijven, moet hij over EBM-geneesmidelen beschikken.

• De hoge prevalentie van het aantal patiënten met dyspepsie, en het verplicht invoeren van een duur onderzoek voor een belangrijk aantal patiënten, doen vragen rijzen over de mogelijkheid tot substantiële besparing met de nieuwe PPI-reglementering.

• Temeer daar elke gastroscopie een dag werkonbekwaamheid inhoudt. Ook dit heeft zijn (in deze context al te dikwijls vergeten) prijs.

• De generische PPI’s werden ondergebracht in Hoofdstuk 2, onder de Wet op de Responsabilisering van de Artsen. Gezien de complexiteit van de nieuwe PPI-reglementering, en de zware consequenties (monitoring van de ganse praktijk en zware beboeting) bij het niet correct toepassen van deze nieuwe PPI-reglementering dienen wij ons de vraag te stellen of het binnen de huidige context voor de individuele huisarts niet verstandiger is te kiezen voor een merkgeneesmiddel uit Hoofdstuk 4: hier is hij enkel verplicht vooraf een aanvraag tot goedkeuring in te dienen bij het ziekenfonds. De enige mogelijke sanctie is hier weigering tot terugbetaling. Deze geneesmiddelen zijn wel merkelijk duurder.

• De minister stelt zelf dat “de modaliteiten van terugbetaling en de medische terminologie (bijvoorbeeld bij refluxoesofagitis) dienden aangepast te worden aan de nieuwe wetenschappelijke inzichten en internationale aanbevelingen. “

Hiervoor wordt verwezen naar:
- de RIZIV-consensusconferentie over het "Doelmatig gebruik van zuurremmers bij gastro-oesofagale reflux en dyspepsie" (mei 2003) (PDF - 383 KB);
- de Britse "guidelines for the National Health Service" over "Managing dyspepsia in adults in primary care" door de "National Institute for Clinical Excellence" (augustus 2004).

• Waar de minister de indruk wil wekken EBM met deze nieuwe PPI-regelgeving te ondersteunen, is dit allerminst waar. Om dit aan te tonen grijpen we terug naar de definitie van Offringa et al: “Evidence-based medicine is het zorgvuldige, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmiddel om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. De praktijk van evidence-based medicine impliceert het integreren van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt spelen bij de besluitvorming een essentiële rol.” De EBM-richtlijnen dienen dus telkens geïndividualiseerd te worden. Het is dus allerminst de bedoeling algemeen-geldende richtlijnen op te stellen die dan universeel strikt dienen toegepast te worden. Omwille van meerdere redenen is het onwenselijk EBM om te zetten in wetteksten:

a.       “...huidige beste bewijsmiddel...”. de regelgeving dient in de loop van de tijd aangepast te worden aan vernieuwde inzichten. Het is evident dat wetteksten niet de nodige souplesse hiertoe hebben.

b.       “...individuele klinische expertise...” dit is individueel artsgebonden, en laat zich dus niet in wetteksten vastleggen.

c.       “...voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt...“ dit is individueel patiëntgebonden, en laat zich dus evenmin in wetteksten vastleggen.

• Waar de oude Bf-regeling terugbetaling van de PPI’s toeliet igv maag- en duodenumulcera en reflux-oesofagitis met endoscopisch zichtbare letsels, stellen de hierboven aanbevolen guidelines een belangrijke verruiming voor van hun indicatiegebied, nm ook voor reflux zonder endoscopische afwijkingen en voor functionele dyspepsie.

• De Nederlandstalige consensustekst vermeldt: “Tussen 15 en 25% van de bevolking ondervindt in een periode van één jaar minstens eenmaal klachten van dyspepsie. Minder dan de helft van deze patiënten raadpleegt hiervoor een arts. Dyspepsie is nochtans een belangrijke oorzaak van morbiditeit met een belangrijke economische weerslag op de gemeenschap.”

• De Engelstalige consensustekst vermeldt: “It is estimated that up to 40% of the adult population suffer from dyspepsia in any one year. About 10% of the population seek their general practitioner's advice for dyspeptic symptoms each year and about 10% of these are referred on for a specialist opinion.” en “Dyspepsia refers to a broad range of symptoms related to dysfunction of the upper gastrointestinal (GI) tract from the oesophagus to the duodenum, including retrosternal or epigastric pain, fullness, bloating, wind, heartburn, nausea and vomiting. Pain may vary from mild to severe, may be intermittent and may often resolve itself without medication. The main causes are gastro-oesophageal reflux disease (GORD) (15-25%), gastric and duodenal ulcers (15-25%) and stomach cancer (2%). The remaining 60% are classified as non-ulcer dyspepsia (NUD), also called ‘functional’ dyspepsia.”

• Empirische behandeling met PPI’s is eerste keuze voor initiële interventie igv ononderzochte dyspepsie. (Naast testen op en behandelen van H. pylori: momenteel is onduidelijk welk van de twee de voorkeur verdient. )

• Het gevolg van de toepassing van deze guidelines tov de vroegere Bf-regeling liet dus een belangrijke toename van het voorschrijven van PPI’s verwachten. Dit werd trouwens verwacht door de minister. Op de RIZIV-site is immers te lezen “(opmerking: voor 2004 gaat het om verwachte bedragen)” bij “Van 2001 naar 2004 stegen aldus de jaarlijkse kosten voor het RIZIV van 119 miljoen € naar 149 miljoen € voor deze 2 klassen van maagzuurremmers (opmerking: voor 2004 gaat het om verwachte bedragen)”.

• Bovendien maakt dit alles duidelijk dat er nog een belangrijke onderbehandeling is van dyspepsie. Aangezien de PPI’s hiervoor eerste-keuze-behandeling zijn, zullen er meer PPI-voorschriften moeten afgeleverd worden, naarmate meer mensen zich met dit probleem tot de huisarts wenden.

• Globaal genomen kunnen wij in deze context 2 groepen patiënten onderscheiden. Vooreerst is er de groep met alarmsymptomen. Het spreekt voor zich dat deze groep snel dient verwezen te worden naar de gastro-enteroloog voor een gastroscopie en een oorzakelijke behandeling. Dit is echter slechts een kleine fractie van de hier beschouwde patiënten.

• Het leeuwenaandeel wordt echter gevormd door de tweede groep: de ulcera-, de reflux- en de functionele dyspepsie-patiënten. Hier gaat het om lastenverlichting en symptoom controle. Dit is in essentie een klinisch gegeven.

• Over de endoscopie zegt de Nederlandstalige consensustekst: “Endoscopie heeft een lage sensitiviteit (afwezigheid van oesofagitis in meer dan 50% van de gevallen van pathologische gastro-oesofagale reflux). Een endoscopie laat dan ook niet toe het verband te bevestigen tussen het klinisch beeld en een eventuele reflux-ziekte (vooral niet bij de atypische presentaties van gastro-oesofagale relfux). Bovendien blijft ze relatief invasief.”

• Is dit alles dan ook in de eerste plaats geen pleidooi voor een goede anamnese en een goed klinisch onderzoek? En dit zowel voor het vroegtijdig opsporen van de alarmsymptomen en de snelle verwijzing, als voor het monitoren van de dyspepsie, en de eventuele indicatiestelling van de gastroscopie.

• En een pleidooi voor de erkenning van het huisartsensyndicaat als volwaardige gesprekspartner? De problematiek van dyspepsie is in belangrijke mate huisartsenproblematiek. Het is dan ook logisch dat de zorg hiervoor met de huisartsen uitgebouwd wordt. Wij erkennen de eigen inbreng van de specialist in deze problematiek, maar deze is beperkt. En wij bemoeien ons ook niet met de organisatie van de specialistische zorg. Zo vragen ook wij zelf onze eigen zorg te kunnen organiseren met de overheid.

• Door ons er niet bij te betrekken ontstaat al te gemakkelijk wrevel en herrie: het onuitvoerbare, inefficiënte, al te belastende van dergelijke regelgeving kan blijkbaar door de overheid zelf niet ingeschat worden.

• Nochtans willen wij ons als een verantwoorde partner gedragen. Wij willen een goede geneeskunde, zoveel mogelijk EBM-wetenschappelijk onderbouwd, met een optimaal aanwenden van de beschikbare middelen. Wij willen dit samen uitwerken met de oveheid.

• Tenslotte nog dit: Door deze nieuwe PPI-reglementering dient de patiënt meer te betalen voor zijn medicatie (mede door de kosten van een onderzoek, dat bovendien nog vrij belastend is). En dan gaat het om veel meer dan de halve euro voor de indexering van de huisarts. Toch worden wij met zware sancties bedreigt als wij indexeren. Ook al gaat het om een basis-verworvenheid van de welvaartstaat, die elders allang automatisch toegekend wordt.

 

Deze maatschappij doet zeer ernstige inspanningen om haar huisartsen zeer goed op te leiden: onze wetenschappelijke huisartsgeneeskunde staat op een zeer hoog peil. Jonge mensen beginnen duidelijk gemotiveerd aan deze opleiding en volgen de langste universitaire opleiding die in ons land bestaat. Nadien is er de continue postuniversitaire bijscholing. Wanneer zal de overheid zelf dit alles naar waarde schatten, haar paranoia achterwege laten en het medisch funcioneren van de huisarts het vertrouwen geven dat hij verdient? Wanneer zal de overheid deze motivatie en kennis optimaal structureel onderbouwen? Zowel internationaal wetenschappelijk onderzoek als economische OESO-rapporten benadrukken het belang van een goed uitgebouwde huisartsgeneeskunde en eerstelijnsgezondheidszorg voor een kwalitatieve verbetering van de ganse zorg, en voor een betere beheersing van het budget. Waar in andere Europese landen het belang van de huisarts meer en meer erkend en structureel ondersteund wordt, moet de huisarts hier meer en meer terrein prijsgeven en is de Belgische huisarts structureel binnen de gezondheidszorg zowat de meest gemarginaliseerde huisarts binnen Europa geworden. In ons land wordt immers meer en meer de kaart getrokken van de specialistische geneeskunde. Met een schrikbarend stijgend kostenplaatje tot gevolg. Een versterking van de huisartsgeneeskunde en de eerstelijnsgezondheidszorg kan dit helpen beheersen. Nu gebeurt het tegenovergestelde: in een neerwaartse spiraal wordt de huisartsgeneeskunde voortdurend een beetje meer uitgeknepen om de immer onverzadigbare hospitaalgeneeskunde toch nog extra zuurstof te kunnen geven. Dat hierdoor de basisgezondheidszorg van onze maatschappij meer en meer in het gedrang komt, lijkt het beleid niet te deren...